如何避开“不正规”医院顺利获理赔？

对普通人来说，看病就医是刚需，但是市面上大大小小的医疗机构，实在是让人难以分辨。最近，深蓝君的一位好友，在私立医院做了个小手术，前后花了好几万却被医疗险拒赔了。

今天，我就通过这起拒赔案例，来跟大家聊聊——医疗机构和保险理赔，来看看普通人怎样才能避开“不正规”医院，并且顺利拿到保险理赔？

一、明明是生病住院，为什么保险拒赔了？

A先生平时都在公立医院看病，有一次偶然看到某私立医院的宣传广告.让人非常心动。

在他看来，“肛肠”专科医院，肯定要比普通的综合医院更专业，于是就选择这家肛肠医院进行手术。可是，最终结果却令人失望：

1、治疗费用很高，一般来说，痔疮手术只要几千块就可以了，结果却花了好几万块。虽然也是医保定点医院，但是报销比例很低，只报了不到30%。

2、商业医疗险拒赔了，因为保险的条款上有写明，要去二级以上的医院治疗，而这家私立医院都没有参与过评级，所以保险公司也就拒赔了。

A先生觉得明明是医保定点医院，为什么就没评级呢？医疗险拒赔合理吗？

为了弄清楚这件事，深蓝君致电了社保局，得到的消息是：目前医保定点实行“宽进严管”，不论公立、私立医院，只需满足条件都能申请，而且还比较容易。

所以说，医保定点只是一种资格，并不代表所属医疗机构的等级程度。

那回到这个案例，保险公司拒赔，到底合理吗？

我们来看看，A先生医疗险的拒赔理由是：就诊医院的等级不符合要求，而这款产品的保险条款中有明确要求，是要经国家卫生部门认定的二级或以上的医院。虽然A先生在网上搜到一些资料显示这家医院为“三级甲等”，但是保险公司并不认可。

为了进一步核实，深蓝君查询了 国家卫计委网站，结果发现：这家医院是没有任何评级的。因此从这个角度来看，由于不符合医疗险的医院范围，保险拒赔也是有理有据的。从A先生的经历中，也可以发现，一次看似简单的就医行为，其实背后的故事真不简单，值得好好反思。如果大家对某些医院不太放心，建议在就诊前查一下国家卫计委网站。

二、私立医院，都有哪些分类？

现代人越来越重视健康，市场上医疗机构名称多样化：民营、私立、综合、专科、诊所等五花八门。

但从医院性质来看无非分两类：

• 公立医院，也就是国家办的医院，主要体现公益性，解决民众基本医疗需求。

• 私立医院，也叫作民营医院，私人性质，主要以盈利为目的。

截止到2017年底，全国有公立医院1.2万家，而私立医院高达1.8万家，这也是近年来国家鼓励民营医院发展的结果。

虽然都叫私立医院，但其实里面也有很多细分的种类，下面来逐一分析一下。

1、高端私立医院以及诊所

无论我们是否承认，其实教育和医疗已经悄悄地把人划分了等级。当我们还在苦恼公立三甲医院一号难求时，有人已经在私立由专人接待和全程导诊了。

高端私立医院这些年发展很快，比如像：和睦家、百汇、明德医院、国际SOS诊所等，天生就是为高净值人群准备的。

而一些连锁私立诊所：维世达，卓正等也逐渐受到部分中产家庭的青睐。这些高端私立医院一般 不参与国家评级，普通保险是报销不了的。

但毋庸置疑的是，它们有着强大的医疗水平、高大上的就医环境、宾至如归的服务态度。当然了，和这些优点相对应的是高昂的价格，一般家庭是很难消费得起的。

2、普通的私立医院

大家现实生活常见的还是普通私立医院，可是由于近年来私立医院“野蛮生长”，导致很多违规情况出现。

尤其是“2016 年魏则西事件”后，让民众对于私立医院的信任跌至谷底，不可否认，私立医院中确实有一批“害群之马”。但随着多年积累，也有不少正规经营的私立医院已经脱颖而出，成为了行业中的有力竞争者。

例如东莞东华医院，佛山禅城中心医院，西安长安医院等，都是很不错的私立三甲医院。如果大家想去私立医院就医，建议尽量选择这些正规的、优秀的私立医院。

3、违规的私立医院

从目前现状来看，我们身边还是存在一些违规操作的医院：医生无证行医、误诊、过度医疗、误导病人等情况时有发生，让人防不胜防。

尤其是某些专科医院：男科、妇科、皮肤病、不孕不育、美容整形等，这些往往是重灾区，大家在选择时一定要注意区分。从表面上来看，这3类都是民营私立医院，可是背后的专业和良心差距都很大，建议大家一定要足够警惕。

三、如果去私立医院，保险怎么赔？

保险是一个组合，我们分别来看一下重疾险、意外险、医疗险的合同条款中是怎么规定医院的？

重疾险

其实重疾险是否赔付，主要在于是不是符合理赔条件。深蓝君查看了十几款重疾险条款后，发现大部分条款要求：二级及以上公立医院。现实中，很多人罹患重疾，都会同时去好几家大医院确诊，所以重疾险理赔，医院的影响并不大。

意外险

意外保障主要分为：意外身故、意外伤残、意外医疗。其中，意外医疗会对医院有所限定。

我对比了市面上几款高性价比意外险：比如像小蜜蜂意外险、人保百万意外等，发现医院范围都要求：二级及以上医院，也就是并没有限定公立或私立。

关于意外医疗，深蓝君也提醒大家注意两点：

就近就医：发生意外后，如果情况紧急可选择附近医院就医，待伤情稳定后前往保险约定医院，对于紧急就医那部分费用，部分意外险也是能报销的。

报销范围：虽然很多意外医疗不限公立或私立，但报销范围往往限定社保内，如果选择一家社保报不了的私立医院，那么，意外医疗肯定也报销不了。

医疗险

深蓝君重点看了市场上常见的医疗险，比如：百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险。

如果想报销私立医院看病费用，不论门诊或住院，基本只能考虑价格一年几千块的中高端医疗险。虽然有一些百万医疗险也支持普通私立住院，但作用其实并不大。百万医疗险主要用于大病，而一旦得了大病绝大多数人都会去公立三甲医院就医。

最后，要提醒大家，如果实在看不懂条款，不清楚即将要就诊的医院是否能报销，最好先和保险公司确认下。

总的来说，要是想去私立医院就医，在买保险的时候，可以尽量选择能保私立医院的保险。当然了，也有一些保险并不限制公立和私立医院，要是弄不清楚用药范围和医院的限制，可以跟保险公司确认清楚。

四、问题解答

1、不靠谱的医院，要怎么分辨呢？

首先，不要盲目相信广告宣传，比如说痔疮这种疾病，本来就容易反复发作，对于“一刀管终身”的宣传，大家一定要谨慎。

然后，不要只被医院的名字所误导，比如目前国内就有1000多家医院都带“协和”两个字，但绝大部分跟“北京协和”没有任何关系。

2、医疗险可以报销转院之后的医疗费用吗？

只要就诊的医院符合保障要求，转院以后同样是可以报销的，建议在转院之前与保险公司联系告知具体情况，这样可以方便后续理赔的办理。