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补充医疗保险是什么?怎么报销?

日期:2021-03-23点击:0

我们都听过医保,也知道医保的作用是很重要的。

而说到补充医疗保险,相信有很多人还是很陌生的,那么下面我就来说一下补充医疗保险的一些内容,希望能帮助到大家。

一、什么是补充医疗保险?

补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的,是基本医疗保险的有力补充,也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。

与基本医疗保险不同,补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的,而是由用人单位和个人自愿参加的

补充医保可分为企业补充医疗保险、商业补充医疗保险、社区型补充医疗保险。

其中,商业医疗保险也是最为常见的,主要分为普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、特种疾病保险几种。它的保障范围和保障责任最为广泛,且办理难度较低。

而社区医疗保险属于城镇居民医保,针对城镇户口中无法参加职工医保(普通医保)的人群,费用较低,报销比例和总报销额度也较低,办理社区补充医疗保险一般需要城镇户口。

城镇居民办理社区医疗保险时,需要到户籍所在地的社区劳动保障工作站办理;集体户口的学生,则可以通过学校统一登记到所在区医疗保险经办机构办理。

说完了补充医疗的概念以及种类,下面我们就再来说一下它是怎么报销的。

二、补充医疗保险的报销范围是怎样的?

首先,我们先来说一下医保的报销。

我们都知道,医保报销是有限的。

如果把某次生病住院的所有花费,看作是一块方形的蛋糕,按照医保报销规则:

要先在两边各切一刀,一刀叫起付线,没超不给报;另外一刀叫封顶线,超了自己掏。 

最下面的是免赔额,没超医保不给报;最上面的是最高赔付额,超了也要自己掏。

那么,掐头去尾过后,是不是中间部分就可以全部报销了呢?当然不是,剩下的中间这一截,还要区分哪些能报,能报多少?

比如,用一些进口药是没办法报销医保的,说个直观的例子,电影《我不是药神》,里面就说到了白血病,只有格列卫这种药才能治,因为属于进口药,医保是不报销的。 

除了进口药,靶向药,还有一些像是挂号费、体检费、专家会诊费等等也是没法报销的。

除此之外,如果是非治疗类或第三方造成的伤害,比如整容、车祸、打架等花掉的医药费,医保也不报。 

而补充医疗保险可以在社保报销之后进行二次报销。它不是强制性的保险,但是可以报销社保无法报销的费用。

比如社保报销之后的自付部分可以用补充医疗保险再报销一次。

还有,它可以在社保报销之后再报销60%-90%,它的费用是根据报销比例的多少来决定的,

一般来说,报销比例越高,则保费越贵,报销比例越低,那么费用就越低。

那补充医疗保险能报销多少呢?

三、补充医疗保险能报销多少?

我们就以一款补充医疗保险——珠海大爱无疆,来看看能报销多少。

以 A 先生为例,他不幸患了癌症,在珠海的三级医院住院,花了 95 万,包括:

  • 目录内:住院费用 40 万,其中,除去医保报销,自己还要承担 1.46 万。

  • 目录外:费用 55 万,其中,住院费用 30 万,抗癌药 25 万。

如果有大爱无疆,抗癌药可以再报销 12.96 万,且还有 2 万的重疾津贴。

需要注意的是,大爱无疆只报销医保目录内的住院费,目录外的 30 万住院费,全部由自己承担,大爱无疆一分钱都不报。

具体的计算过程如下,感兴趣的可以进行简单了解:

①珠海医保报销:

  • 目录内住院费:1000 元以上的部分,可按照 92% 的比例进行报销,即( 400000 - 1000 )* 92% = 36.7 万

医保目录内个人还要承担 3.3 万。

②珠海补充医疗报销:

上面自费的 3.3 万和 25 万抗癌药费,可以用补充医疗报销:

  • 目录内住院费:自付 1 万以上的部分,报销 80%,即( 3.3 - 1 )* 80% = 1.84 万

  • 目录外抗癌药:3 万以上,15 万以内,报销 80%,即(15 - 3 )* 80% = 9.6 万

那么,经过珠海医保和补充医保报销后,A 先生还需要承担一部分费用:

  • 目录内的住院费:一共可报销 ( 36.7 + 1.84 )= 38.54 万,自己还要承担 1.46 万。

  • 目录外抗癌药:报销了 9.6 万,还需自己承担( 25 - 9.6 )= 15.4 万。

③大爱无疆报销:

由于目录内的住院费没有达到 3 万,因此大爱无疆不报销。但抗癌药的 15.4 万,可通过大爱无疆来报销:

  • 抗癌药费:( 15.4 - 1 )* 90% = 12.96 万

  • 大爱无疆一共报销:12.96 万

在这个案例中,A 先生一共花了 95 万,医保报销了 38.54 万,大爱无疆报销了 12.96 万,A 先生自己承担 33.9 万。

如果没有大爱无疆,那么 A 先生还要自己多掏 13 万的抗癌药费用。

四、

 

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