买了百万医疗险，真的能100%报销吗？

木秀于林，风必摧之；行高于人，众必非之。中国是一个很有意思的国度，对于各种明星偶像的幻灭和坍塌，我们都抱有喜闻乐见的态度。一个事物的走红，一定有人会从另一个角度进行解读，甚至黑暗大起底，试图找到光鲜背后的另外一面。 

最近不断有几个粉丝问深蓝君，百万医疗险真的是100%报销吗？为什么扣除免赔额后，还有一些不能报？ 为此深蓝君特意咨询了保险公司核赔的同事，希望从理赔的角度来谈一谈百万医疗险，主要内容如下：

• 百万医疗险，理赔的真相是什么？

• 关于医疗险理赔，深蓝君有话要说

• 治疗费用，哪些才算合理且必须？

一、百万医疗险，理赔的真相是？

2016 年以来，中国保险市场最大的创新，就是以众安尊享e生为代表的百万医疗险的走红。目前几乎大部分公司都有推出类似的产品，用户也非常认可。我们可以看一个常见的宣传案例：

对于消费者来讲，大家看到的是页面里醒目的 600 万保额，看到的是 100% 报销，所以这就给我们营造了一种幻觉：反正买了这种保险，就不用再担心医疗费用报销的问题，有药尽管用，有病尽管治，反正有百万医疗险报销。 

不过，最近市场上有一种质疑的声音，他们高呼百万医疗险其实是忽悠人的，虽然在宣传页面上都写着：不限社保用药，100% 报销，实际上合同里面对于医疗费用都有“必须且合理”的限制，也就是说“只有必须且合理的费用才能报销”。

某百万医疗险条款：指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。

什么才是必须且合理的费用？保险公司会不会耍什么猫腻？下面我们暗黑一次，列举了2个案例：

• 比如乳腺疾病，有微创和动手术两种，其中的用药有进口的和国产的，那如果我们都选了好的贵的，是否是属于“必要且合理”的范畴之内？是可以报销的吗？

• 再比如说我们需要植入一个钢板，那国产和进口同时摆在面前，如果我们用进口的，那这个选择是否属于“合理且必要”的范畴之内？是可以报销的吗？？

老实说，深蓝君被粉丝问到这个问题，瞬间就凌乱了，一时间竟然无法回答......

二、百万医疗险，到底怎样报销？

为了解答这个问题，深蓝君特意咨询了很多次保险客服，也请教了 2 位在保险公司工作的朋友：舒老师和肖老师，得到如下的答复：

1、合理必须，不是病人说了算：

我们知道国内医患矛盾较为突出，部分省市患者对医生存在一定的不信任，本质上是双方所接受的医学知识差异所导致，即信息不对称所导致的猜疑。

从消费者的角度来讲，自己的生命是无价的，为了治病，很多人挤破头来到北京上海治疗，甚至医保无法报销都在所不惜。

所以百万医疗险中约定的“必须且合理”的费用，不是患者说了算，而是要遵循医嘱，医生认为合理的才 OK 。深蓝君也特意电话咨询了保险公司，客服人员表示尊享 e 生的报销，只要是遵循医嘱的，治疗过程中需要用到的支架，进口钢材都是可以报销的。 

我们想一下场景，病人在医院是按照医生来主导，而不是去餐厅点菜，在 ABC 三个套餐中按个人意愿来选择，并不是 100% 患者说了算的。2、合理必须，避免了医疗资源乱用

我们想象另外一个场景，小 A 同学花费 300 元购买了一份医疗险，由于重病住院了，首先就跟医生说：我有保险，请给使用的所有药都是最好的。

如果人人都这样操作，势必会导致医疗资源乱用，本来可以花 10 块钱能解决的，一定要花 50 块钱，本来花 500 块钱就能解决的病，没准要花 2000 块。

医疗资源滥用的结果就是，没有人会为治疗费用买单，毕竟保险公司也不是冤大头，人家也不傻。

这使深蓝君联想到了美国的医疗现状，如果想用保险拍个 CT，不仅要预约，而且要多方核对很久，等待几个小时也不足为奇。而现今美国保险费用的上涨，和过度医疗也脱不了干系。

所以“合理且必须”，表面上是维护了保险公司的利益，但实际上是避免了医疗资源被滥用。只要保险公司不严重亏损，那么第二年医疗险不停售，大家还能继续买上这个保险，本质上还是维护了我们所有投保人的利益。

3、谈理赔，不能脱离实际案例

现在是分工极其细致的高度专业化社会，保险公司也有自己的核赔团队。针对所有用户的治疗药品、器材，保险公司都会有专人进行理算，就是要清清楚楚地算，到底哪些是可以报，哪些不能报。

小 A 同学由于肠胃手术住院，花费金额为 3 万，同时 A 同学还有多年尚未治愈骨质疏松，在这次治疗过程中，顺带开了2000元治疗骨质疏松的药。

那么这 2000 元骨质疏松的药品费用，由于属于既往症，就是不属于这次理赔要求中的“合理必须”的药品范畴之内。

小A同学由于肠胃住院手术，但是却要求医生开长达半年的治疗药品，这么长时间的治疗药品，也不属于“合理必须”的范畴，因为这么大的剂量已经超过了安全、足量的治疗原则。

有时候医疗险理赔，并不是一刀切的结果，消费者也可以尝试着跟保险公司多次沟通，保险公司核赔人员也会再次审核。所以保险理赔是一个非常复杂的事情，要结合医嘱、核赔、实际情况综合考虑，不存在非黑即白，AB 套餐选择的问题。

三、百万医疗险的一点反思：

在这个世界上，没有任何人会对其他人 100% 负全责。很多时候，就算是亲生父母，都不能做到 100% 照顾子女的情绪，维护子女的利益。所以我们买一份保险，没必要非要鸡蛋里面挑骨头。

我们知道百万医疗险最大的价值是，填补了社保的不足，并且很多人住院并不是因为重大疾病，那么这块高额的医疗风险是敞开的，通过百万医疗险可以有效覆盖。目前的百万医疗险由于存在 1 万的免赔额，所以保费非常便宜，30 岁男性一年价格也就两三百元而已，作为我们整体保障的一部分，是非常有必要的。 

况且目前国内绝大部分医疗险，在合同条款中都是约定的“合理医疗费用”，因为这个条款的存在，就干脆不买保险了？

四、写在最后：

老实讲，深蓝君觉得今天的文章内容有些小众，并不适合普通消费者阅读，我也纠结了很久。不过最后我还是决定写出来，作为消费者我们有知情权。

一个有诚信的社会，应该是相互信任，由专业的人做专业的事，我们作为个体也没必要做恶意的揣测。

我觉得目前国内最大的问题，是因为很多人相信保险是骗人的，所以并没有买保险，或者虽然买了保险，但是束之高阁多年之久，并没有根据家庭的实际情况进行动态的调整。 

最后，希望大家都能客观的看待每一款产品，获得自己应该有的保障 ：） 

延伸阅读：为什么百万医疗险，无法代替重疾险我们对比了十几款百万医疗险，哪款最好？可家庭组团投保的百万医疗险，值得买吗？